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开封市生育保险异地生育确认表
公海贵宾会检测中心工会网站     2018-11-12      来源:公海贵宾会检测中心工会

 

开封市生育保险异地生育确认表
单位名称: 单位编码:280962
身份证号
准生证号 预产期 联系电话
申请异地 生育原因
申请异地生育职工参保单位 (盖章)
选择异地定点医疗机构情况 定点生育医疗机构名称
定点生育医疗机构(盖章)
填表说明:
1.申请人所选医疗机构应当为当地生育保险协议服务机构;
2.申请人填表盖章后携带本表及生育保险报销材料报送生育保险经办机构。

 

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